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                    Krankenversicherungen

            
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Alle mit einem roten Sternchen versehenen Angaben sind Pflichtangaben,
ohne die wir Ihren Antrag nicht bearbeiten können.

            
 
               
                
Im 
                  Krankenhaus möchte ich folgendermaßen untergebracht sein 
                  

                  
                  1-Bett Zimmer 
                  
                  2-Bett Zimmer 
                  
                  Mehrbettzimmer

            
 
               
                
Wenn 
                  ich im Krankenhaus bin möchte ich ein Tagegeld in folgender 
                  Höhe gezahlt bekommen 
 
                  
                  Euro  
                  pro Tag

            
 
               
                
 
                
Behandlung 
                  durch einen Heilpraktiker 

                  
                  Ja 
                  
                  Nein 

            
            
            
 
               
                
Sehhilfen 
                  (Brillen und Kontaktlinsen) sollen bis zu folgenden Betrag erstattet 
                  werden 

                  nicht wichtig
                  100 Euro
                  200 Euro
                  unbegrenzt

            
 
               
                
Für 
                  Zahnbehandlung sollen mindestens erstattet werden 

                  
                  100% 
                  
                  80% 
                  
                  60%

            
 
               
                
Für 
                  Zahnersatz sollen mindestens erstattet werden 

                  
                  100% 
                  
                  80% 
                  
                  75% 
                  
                  60% 
                  
                  50%

            
 
               
                
 
                  
Für Kieferorthopädie 
                    sollen mindestens erstattet werden

                    
                    100% 
                    
                    80% 
                    
                    60% 

            
 
               
                
Meine 
                  Versicherung soll mindestens

                  
                  1 
                  
                  2 
                  
                  3 
                  
                  6 
                  
                  12 Monate

                  im außereuropäischen Ausland gelten 

          

	

		
		
			
				*Anrede :
			
		
		
		
				
		
	

	

		
		
			
				*Vorname :
			
		
		
		
			
		
	

	

		
		
			
				*Name :
			
		
		
		
			
		
	

	

		
		
			
				*Straße :
			
		
		
		
			
		
	

	

   
		
			
				*PLZ :
			
		
	
		
			
		
	

   

	
		
			
				*Ort :
			
		
	
		
			
		
	

   

	
		
			
				*Geburtsdatum :
			
		
	
		
			
		
	

   

   
		
			
				*Telefon privat :
			
		
	
		
			
		
	

   
		
			
				Telefon geschäftlich :
			
		
		
			
		

   

	
		
			
				Mobiltelefon :
			
		
	
		
			
		
	

   

	
		
			
				Telefax :
			
		
	
		
			
		
	

   

	
		
			
				*E-Mail :
			
		
	
		
			
		
	

	

	
		
			
				*Familienstand : 
		
		
				
	

	
		
			
				*Anzahl der Kinder unter 18 Jahren :
			
		
		
				
		
*Berufsastatus : 
*Vorversicherung : 
  
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